PROPUESTA DE ESTUDIO SOCIOECONOMICO Y REPORTE DE VISITA DOMICILIARIA

Estudio socio–economico

Promesa infantil


Nombre del solicitante: ____________________________________________

Edad: ______________

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________

Cónyuge: _______________________________________________________

Edad: ______________

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________

Teléfono de casa: _______________ Teléfono celular: __________________

Niños patrocinados:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Sexo: Estado civil:

Femenino. ____ Casada.____ Viuda.____
Masculino.____ Divorciada.____ Madre soltera.____ . Separada.____ Unión libre.____


Nombre de encargada de vivienda: _______________________________

Apoyo solicitado:______________________________________________

Primer apoyo: ____ Segundo apoyo: ____ Revolvente: ____




Datos familiares.

Nombre.
Edad.
Parentesco.
Estudios.
Ocupación.



























Datos ocupacionales.


Del solicitante.
Del cónyuge.
Estudios realizados


Ocupación


Institución donde trabajas.


Ingresos mensuales.



Cuanto gasta usted y su familia mensualmente.

ALIMENTO $ ________________RENTA $ _________________

TRANSPORTE $ _____________GAS $ ___________________

EDUCACIÓN $ _______________LUZ $ _____________________

AGUA $ _____________________ OTROS $ ________________

SUBTOTAL $ _____________

TOTAL MENSUAL $ _____________
TOTAL INGRESOS $ _____________

TOTAL DE EGRESOS ____________

Datos habitacionales.

Donde avita la familia es propio:


Si [ ]

(TIPO) [ ] SITUACIÓN LEGAL [ ]

1.- LOTE 1.- PAGÁNDOLA ¿A QUIEN?
2.- CASA 2.- ESCRITURADA
3.- NADA 3.- SIN REGULARIZAR (LEGAL)
4.- IRREGULAR (LEGAL) 5.- PAGADA SIN ESCRITURAS

No [ ]




Características de la vivienda.


NUMERO DE HABITACIONES [____]

COCINA [ ] BAÑO [ ] CUARTO [ ]

1.- 1.- INTERNA INT 1.- INDIVIDUAL INT 1. –INDIVIDUAL INT
2.- INDIVIDUAL EXT 2.-.- INDIVIDUAL EXT 2.- EXTERNO
3.- COLECTIVO INT 3.- COLECTIVO INT
4.- COLECTIVO EXT 4.- COLECTIVO EXT
5.- NO HAY

Material de la vivienda.


PISO [ ] MUROS [ ] TECHO [ ]

01.- TIERRA 01.- LAMINA CAR 01.- LAMINA DE CARTÓN
02.- CONCRETO 02.- LAMINA METÁLICA 02.- LAMINA METÁLICA
03.- PIEDRA 03.- BLOCK DE CEMENTO 03.- LAMINA DE ASBESTO
04.- MADERA 04.- LOSA DE CONCRETO
05.- OTROS 05.- MADERA

Servicio con los que cuenta la vivienda.

LUZ [ ] DRENAJE [ ]
1.- SI CON MEDIDOR 1.- ENTUBADO 2.- SI SIN MEDIDOR 2.- FOSA SÉPTICA 3. LETRINA

AGUA [ ] 1.- TOMA DOMICILIARIA
2.- TOMA EN EL LOTE FUERA DE LA VIVIENDA





SITUACION FAMILIAR.


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Tijuana Baja California a _______________ DE_____________ Del 200____________



Elaborado por:___________________________ _________________________
Nombre firma














Reporte de visita domiciliaria.



Lugar y fecha. __________________________________________________________

Motivo de la visita. ______________________________________________________

Resultado de la visita.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conclusión.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observación.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Responsable de la visita.

____________________________________ _______________________________
Nombre firma

Tijuana baja California _________________ de ________________ del 200 _______